Geef mee richting aan de toekomst van CareConnect!

ATTEST VERKIEZINGEN

 

De ondergetekende,

Dr.  @{Gebruiker_naam} @{Gebruiker_voornaam}

@{Gebruiker_straat} @{Gebruiker_huisnummer}

@{Gebruiker_postcode} @{Gebruiker_gemeente}

verkaart hierbij dat

@{Naam} @{Voornamen}
@{Straat_en_nr}
@{Postcode} @{Gemeente}
°@{Geboortedatum}

 

zich niet kan aanmelden in het stemlokaal

op 14/10/2018 in @{Postcode} @{Gemeente}

omwille van gezondheidsredenen

 

Datum: @{Huidige_datum}

Handtekening:

 

Dr. @{Gebruiker_naam} @{Gebruiker_voornaam}

@{Gebruiker_straat} @{Gebruiker_huisnummer}

@{Gebruiker_postcode} @{Gebruiker_gemeente}

RIZIV: @{Gebruiker_riziv}

Telefoon: @{Gebruiker_telefoon}