Geef mee richting aan de toekomst van CareConnect!

Dit sjabloon zou interessant zijn. Eventueel kunnen de specifieke zaken voor Stad Gent verwijderd worden zodat het overal bruikbaar is.

 

 

 Luik A

 

 

 IN TE VULLEN DOOR DE AANVRAGER

(De persoon met incontinentie of het gezinshoofd indien het om een minderjarig gezinslid met incontinentie gaat) 

 

Ondergetekende: (mevrouw/de heer) ………………………………………………………………

 

Rijksregisternummer: …………………………………………………………………………………

Straat: …………………………………………………  Nr:  ……… Bus: ………

Postnummer: ……………     Gemeente: …………………………………

 

vraagt de stedelijke toelage voor personen met incontinentie van 45 euro aan.

 

 rekeningnummer van de aanvrager:   .      .     .     .  / .     .      .     .  / .    .     .    .  / .     .    .   .    

(IBAN CODE)

 

Bij een aanvraag voor een minderjarig gezinslid met incontinentie:

 

Naam en voornaam minderjarig gezinslid: ……………………………………………………………

 

Rijksregisternummer: ……………………………………………………………………………………

---

 

Ik bevestig op mijn eer dat bovenstaande gegevens oprecht en waarachtig zijn.

 

 

 

 

Gent, (datum)                                                            Handtekening

---

Gestelde voorwaarden:

     sinds 1 januari van het jaar van de aanvraag in Gent wonen;

     niet verblijven in een rust- of verzorgingstehuis of leven in een gemeenschap; 

     voorleggen van medisch attest  (zie keerzijde);

 

Stad Gent, Dienst Sociale Voorzieningen, Botermarkt 1, 9000 Gent.

Bijkomende informatie : Tel. 09 266 76 29 of 09 266 76 34, fax. 09 266 76 89 of e-mail: sociale.voorzieningen@gent.be

 

Luik B

 

MEDISCH ATTEST

IN TE VULLEN DOOR DE BEHANDELENDE ARTS

Ondergetekende: Dr. @{Gebruiker_naam} @{Gebruiker_voornaam} (dokter in de geneeskunde)    

bevestigt dat mevrouw/de heer/kind: @{Naam} @{Voornamen}

lijdt aan incontinentie van urine en/of stoelgang en/of stoma en voldoet aan minstens één van volgende criteria van de aandoening:

1.Grote hoeveelheden urineverlies, waarvoor echte luiers of incontinentieverbanden nodig zijn met een vochtabsorberende capaciteit van > 500cc urine en die gekenmerkt worden door minstens 1 van de volgende karakteristieken:

• continu vochtverlies
• stressincontinentie graad 3 (kleinste inspanningen resulteren in urineverlies)
• aandrangsincontinentie met verlies van de hele blaasinhoud.

2. Grotere hoeveelheden stoelgangverlies waardoor echte luiers of incontinentieverbanden nodig zijn met een vochtabsorberende capaciteit van > 500cc urine en die voldoen aan de 2 volgende voorwaarden:

• stoelgangverlies minstens 1 keer per 3 dagen
• het betreft geen soiling.

3. Stoma: complicaties bij een tijdelijke of definitieve stoma met als kenmerk overmatige lekkage en dit omwille van:

• Een ingedaalde stoma
• De stomaplaats (in spoed geplaatste stoma in huidplooi)
• Een breuk op de stoma
• Een prolaps

4. Stoma: complicaties bij een tijdelijke of definitieve stoma ten gevolge van één van volgende oorzaken:

• Huidirritatie en loslating van de plaat ten gevolge van chemotherapie
• Gekende huidaandoening met loslaten van de plaat (psoriasis, allergie)
• High output stoma (bij short bowel)

Vanaf heden tot………………………………(vermoedelijke einddatum, maximum 5 jaar)

Voor waar en echt verklaard,

 

 

Gent, @{Huidige_datum}                                                    Handtekening + stempel

---

Stad Gent, Dienst Sociale Voorzieningen, Botermarkt 1, 9000 Gent.

Bijkomende informatie : Tel. 09 266 76 29 of 09 266 76 34, fax. 09 266 76 89 of e-mail: sociale.voorzieningen@gent.be